PENGENALAN
Virus hepatitis C. (HCV)-terkait penyakit hati terus menjadi indikasi yang paling umum untuk transplantasi hati (LT) di Amerika Serikat menyumbang hampir 50% dari semua transplantasi hati. Pengulangan universal pada pasien viremic saat transplantasi dengan histologis hepatitis berkembang di sebagian besar pasien. Meskipun sejarah alam HCV berulang sulit untuk memprediksi, itu diterima secara luas bahwa sirosis dari berulang HCV terjadi di hingga 30% dari pasien dalam lima tahun transplantasi. Setelah sirosis didirikan, risiko tahunan hepatic decompensation yang didefinisikan sebagai pengembangan ascites, hepatik ensefalopati atau variceal perdarahan, adalah 42% [1]. Statistik ini menyoroti pentingnya HCV berulang setelah LT, yang pada gilirannya telah menimbulkan kontroversi seputar retransplantation HCV berulang, terutama tahun pertama pasca operasi ketika retransplantation untuk pengulangan parah adalah tidak dianjurkan karena hasil miskin [2]. Tampaknya mendalam bahwa eradicating HCV baik sebelum LT atau memperlakukan berulang HCV tak lama setelah LT akan memiliki dampak yang besar pada penurunan insiden berulang HCV dan komplikasi yang diharapkan. Sayangnya, sebagian besar pasien yang disebut untuk evaluasi LT memiliki decompensated penyakit dan sering tidak dapat mentoleransi pegylated terapi interferon dan ribavirin [3]. Perawatan HCV berulang rumit lebih lanjut oleh tingkat respons virus berkelanjutan miskin (SVR) dan laporan fibrosis progresif dengan hepatic decompensation meskipun SVR. Pendekatan yang paling sukses untuk pengobatan berulang HCV tetap pemberantasan HCV sebelum hepatic decompensation yang melaporkan tingkat SVR dengan pegylated interferon dan ribavirin bervariasi dari 50% sampai 70%. The natural history of berulang HCV, faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan parah pengulangan dan pengobatan HCV berulang akan dibahas dalam artikel ini.
POSTING TRANSPLANTASI KURSUS HCV INFEKSI
Infeksi HCV allograft terjadi saat transplantasi, dengan HCV Asam ribonukleat (RNA) dapat dideteksi dalam minggu pertama pasca-operasi. HCV RNA adalah dibersihkan dengan cepat dari serum selama fase anhepatic dan tingkat biasanya meningkat tajam dari posttransplantation dua minggu, memuncak bulan pascaoperasi keempat [4]. Hepatitis akut biasanya berkembang antara bulan satu dan empat posttransplantation, sedangkan perubahan yang konsisten dengan hepatitis kronis biasanya terlihat setelah bulan dua sampai tiga [5]. Namun, parah HCV berulang yang mengembangkan sedini pasca hari kesembilan telah dijelaskan [6]. Pada tahun kelima pascaoperasi antara 10-30% dari pasien telah berlanjut ke sirosis-setelah sirosis didirikan, satu tahun risiko aktuaria hepatic decompensation adalah sekitar 40%. Sebagian kecil dari pasien (5%) dapat berkembang kursus dipercepat hati cedera yang disebut fibrosing cholestatic hepatitis C (FCH) yang berhubungan dengan parah penyakit kuning di tidak adanya bilier atau vaskular penyakit dan kenaikan tingkat HCV RNA. Sindrom ini bercirikan histologically hepatocyte parah ballooning khususnya di zona perivenular, intrahepatic cholestasis, pericellular dan/atau portal fibrosis dan kekurangan peradangan. Diagnosis FCH menandakan prognosis buruk karena untuk perkembangan cepat allograft kegagalan dan sering kurangnya respon terhadap terapi antivirus [7]. Penjelasan yang mungkin pengembangan FCH termasuk cacat dalam imunitas bawaan seperti mengurangi hitungan dan gangguan cytolytic kegiatan non killer sel, peraturan CD16 dan upregulation dari ligan Fas, penanda hepatotoksisitas [8]. Awal antusiasme untuk transplantasi hati untuk HCV telah memudar sebagai laporan awal bahwa lima tahun tingkat kelangsungan hidup yang sebanding dengan transplantasi hati lain penerima tidak dapat diulang untuk media - dan jangka panjang kelangsungan [9, 10].
IMUNOSUPRESI
Imunosupresi dampak the natural history of HCV berulang di semua tahapan proses transplantasi dari terapi induksi pemeliharaan perawatan dan pengobatan penolakan. Meskipun beberapa kemajuan dalam pemahaman kita pada dampak dari berbagai obat-obatan pada HCV pengulangan, imunosupresif rejimen ideal untuk pasien ini belum ditetapkan. Kita akan membahas dampak dari berbagai obat imunosupresif pada posting hasil transplantasi hati HCV induced penyakit.
() Kortikosteron
Kortikosteron dosis tinggi secara historis digunakan selama terapi induksi dan untuk perawatan penolakan. Namun, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa administrasi ulang dosis tinggi kortikosteron pada pasien dengan HCV berulang, terlepas dari indikasi, dikaitkan dengan hasil yang miskin dan harus dihindari kecuali mutlak diperlukan [11]. Sampai saat ini, steroid sering dihentikan dalam LT oleh tiga bulan jangka panjang efek samping dan melekat kepercayaan steroid peningkatan HCV hati cedera. Namun, satu-pusat, retrospektif studi oleh Brillanti et al [12] melaporkan lambat steroid lonjong adalah terkait dengan penyakit berulang yang kurang parah pada enam dan dua belas bulan. Ini didukung oleh Berenguer et al [13] yang dibandingkan hasil antara dua pengikutnya berulang HCV pasien. Kelompok pertama ditransplantasikan antara tahun 2001 hingga 2004 dan yang kedua antara tahun 1999 dan 2000 sebelum dual imunosupresi (cyclosporine atau Takrolimus plus steroid) atau lambat steroid yang runcing selama enam bulan dilembagakan. Penyakit parah itu jauh lebih rendah dalam kelompok transplanted antara tahun 2001 hingga 2004 (29% versus 48%; P = 0,02) meskipun kesimpulan yang pasti tidak dapat dibuat karena untuk sifat retrospektif studi dan selektif bias. Studi calon yang penting oleh Vivarelli et al [14] dinilai efek jangka panjang pemeliharaan steroid (lancip lambat selama dua tahun) versus steroid penarikan pada 90 hari. Meskipun histologis pengulangan serupa di kedua kelompok, hanya 7,6% pasien mengembangkan advanced fibrosis dalam kelompok runcing lambat berbeda dengan 42.1% dalam kelompok runcing cepat pada tahun 1 posting transplantasi (P= 0,03). Dua tahun advanced fibrosis-free survival juga besar dalam kelompok runcing lambat versus kelompok runcing cepat (93.7% dibandingkan dengan 60,7%, P = 0,02). Namun, ada beberapa pertanyaan yang tak terjawab seperti durasi terapi dengan steroid dosis rendah dan apakah obat-obat ini dapat dihentikan. Dua studi juga dievaluasi dampak dari protokol bebas steroid HCV pengulangan dan fibrosis. Kato et al [15] melaporkan tidak ada perbedaan dalam tahap berarti fibrosis antara tiga kelompok berbeda imunosupresi tapi mencatat bahwa pasien yang dikembangkan akut selular penolakan sempat 63% berkembang maju fibrosis, didefinisikan sebagai tahap 2-4 fibrosis. Klintmalm et al [16] juga dilaporkan serupa tingkat HCV pengulangan (60% pada satu tahun) di semua kelompok menggunakan imunosupresi serupa dan dikonfirmasi penolakan selular yang akut dan usia donor yang lebih tua yang dikaitkan dengan pengulangan awal dan lebih parah.
(b) Calcineurin inhibitor
Inhibitor Calcineurin tetap obat-obatan yang paling sering digunakan untuk pemeliharaan terapi dan dampaknya terhadap sejarah alam HCV berulang telah diteliti secara ekstensif. Ini adalah sebagian terkait dengan in vitro studi yang telah menunjukkan efek penghambatan cyclosporine pada HCV replikasi yang ditingkatkan di hadapan para interferon [17, 18]. Baru-baru ini studi klinis di non-transplantasi pasien telah melaporkan bahwa penggunaan inhibitor cyclophilin tanpa calcineurin mengikat properti memiliki efek aditif dan sinergis ketika dikombinasikan dengan pegylated interferon dan ditujukan untuk terapi antivirus untuk hepatitis C [19, 20]. Meskipun tidak ada studi dampak independen Takrolimus pada HCV viremia telah dilaporkan, posttransplant HCV tingkat serupa di antara pasien yang menerima Takrolimus dan pasien yang menerima cyclosporine A. Dalam sebuah calon acak dikontrol studi oleh Levy G et al [21], tidak ada perbedaan dianggap di tingkat histologis pengulangan hepatitis c di dua belas bulan posttransplantation antara pasien yang menerima cyclosporine versus Takrolimus. Baru meta-analisis lima acak, percobaan terkontrol pada 366 pasien yang membandingkan cyclosporine dengan Takrolimus melaporkan tingkat serupa akut survival penolakan, FCH, fibrosis dan pasien dan korupsi di satu tahun, terlepas dari calcineurin yang inhibitor terpilih [22]. Temuan ini menarik karena efek penghambatan cyclosporine pada HCV replikasi yang tidak diterjemahkan ke hasil yang lebih pada pasien post-transplant. Hal ini dapat menyatakan awal pemeliharaan imunosupresi untuk penerima dengan infeksi HCV harus dengan Takrolimus tetapi beralih ke cyclosporine di inisiasi dari terapi interferon berbasis. Ini akan mengambil keuntungan dari sifat inhibiting cyclophilin cyclosporine selama terapi antivirus dan lebih besar potensi imunosupresif Takrolimus selama pemeliharaan terapi tetapi perlu penegasan dalam percobaan terkontrol.
(c) azatioprin dan mycophenolate mofetil
Ada minat yang kuat dalam MMF, inhibitor monofosfat ampuh inosina, karena memiliki sifat antivirus terhadap flaviviruses dan secara teori dapat menurunkan HCV pengulangan meskipun banyak penelitian telah dievaluasi dampak dari azatioprin (AZA) dan mycophenolate mofetil (MMF) pada HCV pengulangan, sebagian besar dari studi ini yang retrospektif atau satu pusat studi dan mungkin diulang dalam cara yang terkontrol sebagai AZA digunakan saat ini hampir usang. Namun, data pada dampak dari azatioprin dan MMF pada pengulangan HCV telah bertentangan sebagai contoh, kecil dan nonrandomized studi telah melaporkan memburuknya HCV RNA viremia atas substitusi azatioprin baik untuk MMF atau ketika azatioprin dibandingkan dengan MMF [23]. Namun, studi acak, calon pasien 106 membandingkan Takrolimus ditambah steroid versus. Takrolimus plus steroid plus MMF menunjukkan tidak ada efek MMF pada kelangsungan hidup pasien atau korupsi atau HCV pengulangan [24]. Lebih lanjut acak, double blind studi AZA versus MMF dengan cyclosporine dan steroid memiliki beberapa temuan menarik [25]. Para peneliti melaporkan bahwa insiden hilangnya penolakan dan korupsi berkurang di lengan MMF versus AZA pada enam bulan post-transplant sebagai insiden berulang HCV (MMF 18%, AZA 29%, P< 0,05). Namun, dua belas bulan menindaklanjuti, ada tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam insiden penolakan antara kedua lengan (MMF 31%, AZA 39%, P =0.1). Temuan ini tidak mendukung bermanfaat obat baik tentang sejarah alam berulang HCV, menyarankan keseluruhan intensitas imunosupresi mungkin memiliki dampak yang lebih penting pada HCV pengulangan dari tindakan independen AZA atau MMF.
(d) Rapamycin
Rapamycin telah memperoleh luas digunakan di beberapa program transplantasi sebagai agen pemeliharaan karena dari efek hemat ginjal. Serial kasus menarik pada dua pasien dengan berulang HCV melaporkan spontan HCV RNA clearance ketika imunosupresi beralih ke rapamycin dalam ketiadaan terapi antivirus [26]. Namun, tidak adanya uji yang dirancang dengan baik, acak, ada sedikit bukti untuk mendukung perannya yang luas dalam berulang HCV pasien dan perawatan harus ditentukan pada kasus per kasus.
(e) sel t semakin menipis terapi
OKT3 administrasi secara konsisten telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk awal cepat dan tingkat keparahan histologis terulangnya HCV [27]. Gagasan tentang dampak negatif dari sel t pemiskinan posttransplant hasil dalam penerima dengan infeksi HCV didukung oleh efek ampuh alemtuzumab (campath) di pengulangan exacerbating HCV [28]. Data mengenai dampak kelinci antithymocyte globulin (ATG), agen semakin populer induksi kurang jelas. Sebuah studi acak awal melaporkan insiden berkurang dari HCV berulang pada diperlakukan ATG pasien (50%) versus steroid bolus penerima (71%), meskipun ini tidak perbedaan yang signifikan secara statistik [29]. Hasil pada pasien dengan infeksi HCV yang menerima induksi ATG telah dilaporkan untuk menjadi serupa dengan kontrol yang tidak menerima ATG, dengan analisis hasil dari tiga pusat lebih lanjut menyatakan bahwa induksi dengan ATG dikaitkan dengan kurang parah fibrosis perkembangan [30]. Menafsirkan studi ini dibatasi oleh kurangnya protokol biopsi dan penggunaan kontrol sejarah. Meskipun dimungkinkan bahwa efek kompleks ATG hasil di lingkungan yang nikmat kurang parah terulangnya HCV (berbeda dengan penipisan CD3 tertentu terkait dengan OKT3), ada kekurangan data yang definitif menunjukkan bahwa ATG memiliki dampak positif pada pengulangan HCV bila dibandingkan dengan induksi steroid.
DAMPAK DARI FAKTOR-FAKTOR DONATUR DAN PENERIMA
() faktor-faktor virus dan penerima
Meskipun HCV genotipe dan quasispecies munculnya telah dilaporkan untuk mempengaruhi tingkat keparahan berulang HCV, faktor-faktor ini tidak cukup sensitivitas dan spesifisitas untuk digunakan dalam menentukan kelayakan pasien untuk transplantasi hati atau mengidentifikasi calon preventif terapi antivirus. Sama berlaku untuk penerima variabel seperti usia, jenis kelamin, jenis HLA dan etnis [31, 32].
(b) donor faktor
Faktor-faktor donor berpotensi dimodifikasi dan dengan demikian menarik seperti mereka mungkin mempengaruhi the natural history of HCV berulang. Sebuah asosiasi maju usia donor, dengan donor usia lebih dari 65 tahun yang terkait dengan perkembangan lebih cepat kegagalan fibrosis dan allograft serta dengan lebih cepat dan parah perkembangan histologis HCV pengulangan telah sangat direproduksi [33]. Berkepanjangan iskemia dingin dan hangat kali juga telah diidentifikasi sebagai faktor-faktor risiko untuk lebih parah posting-LT HCV infeksi, sebagai memiliki awal posttransplant pelestarian cedera dan donor kelebihan lemak konten, meskipun yang kedua tidak spesifik untuk HCV [34]. Sebuah penelitian prospektif 76 pasien yang diikuti untuk 36 bulan dilaporkan ada perbedaan antara frekuensi pengembangan HCV berulang dan fibrosis antara pasien yang menerima donor hidup organ dibandingkan dengan almarhum-donor organ [35].
Salah satu isu-isu yang lebih kontroversial mengenai kriteria diperpanjang donor berkisar potensi dampak yang positif dari donor yang terinfeksi HCV hasil jangka pendek. Berpikir dengan menggunakan HCV positif donor sesat sampai data dikonfirmasi bahwa pasien dan korupsi survival dibandingkan dengan pasien yang menerima non-HCV donor [36]. Baru-baru ini menarik kasus kontrol studi oleh Wilson et al [37] menggunakan data dari jaringan Amerika untuk Organ berbagi (UNOS) dan donor lokal data menunjukkan bahwa satu tahun tingkat kelangsungan-hidup pasien dari 97% disukai penerima terinfeksi HCV hati dibandingkan dengan tingkat kelangsungan-hidup pasien setahun 87.5% untuk penerima organ-organ yang memenuhi kriteria UNOS. Demografi, dingin dan hangat kali iskemik yang sama antara kedua kelompok. 26% Peningkatan fibrosis dikembangkan di organ-organ yang terinfeksi HCV pada satu tahun posting-LT dibandingkan dengan 69% peningkatan fibrosis dalam kelompok UNOS disetujui. Temuan-temuan dari studi ini memiliki implikasi yang penting karena seperti organ kurang dimanfaatkan tetapi atas diwakili di kolam renang donor.
(c) Sitomegalovirus
Posttransplant CMV infeksi telah sangat dikaitkan dengan peningkatan tingkat keparahan pengulangan, bahkan setelah disesuaikan untuk covariables seperti tingkat imunosupresi.Link ini tampaknya diperkuat jika pasien genotipe 1a. Namun, studi retrospektif jangka panjang dari penerima transplantasi hati dengan CMV penyakit tidak melaporkan setiap perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup korupsi, HCV pengulangan atau insiden penolakan dibandingkan dengan kontrol lengan yang pernah mengembangkan penyakit CMV atau menerima profilaksis CMV [38]. Berulang HCV terjadi pada 55.6% dari pasien dengan CMV yang diperlakukan dengan terapi pencegahan dan 49.8% dari mereka yang tidak CMV infeksi (P > 0,20). Sementara ini data terbaru menunjukkan bahwa profilaksis yang ditargetkan terhadap CMV tidak dapat mengurangi dampak CMV infeksi posttransplant hasil dalam penerima transplantasi hati yang terinfeksi HCV, a randomized controlled trial secara langsung menangani pertanyaan ini pernah telah dilakukan.
(d) Human Immunodeficiency Virus (HIV)
HIV co-infection telah baru-baru ini muncul sebagai penting prediktor miskin hidup di antara penerima transplantasi hati dengan HCV infeksi. Satu tahun kematian pasien yang berkaitan dengan HCV di co-infected penerima berkisar antara 27-54%. Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko kematian posting-LT di antara penerima co-infected HCV–HIV termasuk etnis penerima Afrika-Amerika, Model pra-LT penyakit hati tahap akhir (MENYATUKAN) skor > 20, intoleransi dari sangat aktif Anti Retroviral terapi (HAART) dan pra-LT HCV tingkat yang lebih tinggi viremia. Tingkat respons yang dikurangi untuk pengobatan HCV interferon dengan ribavirin lebih lanjut meredam posting-LT hasil dalam penerima transplantasi hati co-infected HIV–HCV [39]. Dalam sebuah studi satu pusat dari Perancis, peneliti dibandingkan kelangsungan hidup dan tingkat keparahan infeksi HCV berulang setelah transplantasi hati di HIV-HCV-coinfected dan HCV-monoinfected pasien. Tujuh puluh sembilan pasien yang menerima graft hati pertama untuk HCV dimasukkan di antaranya 35 memiliki infeksi HIV dikontrol HAART [40]. Semua pasien dipantau untuk beban virus HCV dan hati histologi selama posttransplantation. Dua dan lima tahun tingkat kelangsungan hidup yang 73% dan 51% dan 91% dan % 81 coinfected pasien dan monoinfected pasien, masing-masing (log-peringkat P = 0.004). Di bawah analisis multivariat Cox, kelangsungan hidup berkaitan hanya nilai MENYATUKAN kemajuan untuk fibrosis juga secara signifikan lebih tinggi dalam kelompok coinfected (P < 0,0001).Para peneliti menyimpulkan bahwa hasil dari LT pada pasien HIV-HCV-coinfected yang memuaskan dari segi manfaat kelangsungan hidup.
National Institutes of Health di Amerika Serikat saat ini pendanaan sidang multicenter untuk prospectively mengevaluasi hasil dari LT untuk pasien HIV-HCV coinfected (www.HIVTransplant.com). studi bertujuan untuk mendaftarkan 125 pasien di dua puluh Mayor transplantasi pusat. Sampai temuan-temuan dari studi ini tersedia, tampaknya masuk akal untuk menyarankan LT untuk pasien ini menyediakan dokter standar panduan dan bekerja sama erat dengan spesialis HIV.
PERAWATAN
() terapi anti-virus pretransplant
Studi tengara melaporkan bahwa pasien dengan tinggi preliver transplantasi HCV RNA titers berpengalaman lebih besar kematian dan transplantasi laju kehilangan dari penerima dengan rendah titers [41]. Ini telah menyebabkan peneliti untuk mengobati pasien dengan sirosis maju atau decompensated, sebuah kelompok di berisiko tinggi untuk mengembangkan komplikasi dari terapi anti-virus, dalam upaya untuk membuat pasien HCV RNA negatif sebelum transplantasi [42-44]. Dalam studi pilot 11 pasien oleh Crippin et al [42], pasien tidak mencapai tidak terdeteksi HCV RNA. Selain itu, beberapa pasien mengembangkan infeksi berat dengan dua pasien sekarat sebagai konsekuensi dari terapi anti-virus mereka. Studi terbesar untuk tanggal terdiri dari 124 pasien dengan sirosis decompensated yang diperlakukan dengan dosis mempercepat rendah interferon alfa-2b atau pegylated interferon alfa-2b dengan ribavirin [45]. Secara keseluruhan SVR adalah 24% tapi dekat data mengungkapkan bahwa 45% dari pasien telah kompensasi sirosis, 49% non genotipe satu pasien telah CTP kelas 3 dan hanya 13% dari pasien satu genotipe dicapai SVR. Komplikasi yang mengancam jiwa yang juga lebih umum pada pasien tersebut, komplikasi yang direproduksi di semua 4 studi. Karena untuk frekuensi tinggi dari peristiwa-peristiwa buruk serius (33%), di antara pasien dengan lebih parah penyakit hati (anak kelas b atau C), panel konsensus transplantasi hati International Society menyimpulkan bahwa perawatan harus dibatasi untuk cirrhotic pasien dengan anak-Turcotte-Pugh (CTP) skor ≤ 7 atau MENYATUKAN skor < 18 dan merupakan kontraindikasi ketika nilai CTP > 11 atau MENYATUKAN skor adalah > 25 [43]. Risiko dan manfaat dari terapi antivirus perlu dievaluasi dengan hati-hati pada pasien yang rentan ini dan hanya boleh dilakukan di lingkungan di mana pasien tersebut dapat menjadi diawasi.
(b) posting transplantasi awal perawatan profilaksis
Ada dua acak, dikontrol cobaan-a profilaksis percobaan dan pengobatan sidang pelaporan keamanan dan keampuhan peginterferon alpha-2a dalam periode pasca-operasi awal [47]. Di profilaksis percobaan, perawatan dimulai dalam tiga minggu setelah LT versus 6-60 bulan dalam perawatan percobaan. Hanya dua pasien yang dirawat di profilaksis percobaan (8%) dan tiga dalam perawatan percobaan (12%) mencapai SVR. Sebuah studi nonrandomized preventif terapi melaporkan serupa (5%) SVR harga. Studi ini mengkonfirmasi temuan dari studi sebelumnya single center terapi propilaktik tersebut sering tidak efektif dan tidak direkomendasikan untuk berulang HCV [48].
(c) posting transplantasi perawatan terulangnya
Ada kurangnya studi secara acak yang dirancang dengan baik mengevaluasi hasil berbasis interferon perawatan di LT pasien. Kebanyakan studi melaporkan SVR antara 33% dan 42% ketika memperlakukan pasien dengan histologis pengulangan dan 0-33% bila digunakan dalam protokol pre-emptive untuk genotipe satu pasien [49]. Ini didukung oleh beberapa randomized controlled trial dari Spanyol di mana pasien secara acak untuk tidak ada perawatan (Grup A, n = 27) atau peginterferon alpha-2b/ribavirin untuk 48 minggu (Grup B, n = 27). Semua pasien dengan dengan parah berulang HCV juga diperlakukan (grup C, n = 27). Hanya 13 (48%) pasien Grup B dan 5 (18,5%) dari grup c dicapai berkelanjutan virological respon, menerjemahkan ke kemanjuran pegylated interferon dan ribavirin dari sekitar sepertiga kurang di nontransplant pengaturan [50]. Para peneliti ini juga melaporkan bahwa respon untuk terapi antivirus dipengaruhi oleh tahap fibrosis. Sebagai contoh, SVR adalah 48% pada pasien dengan fibrosis tahap 0-2 dibandingkan dengan 18% pada pasien dengan fibrosis tahap 3-4. Selain itu, fibrosis berhubungan erat dengan terjepit tekanan vena hepatic (kappa nilai dari 0,65) dan ini menimbulkan pertanyaan apakah penyelidikan ini harus dilakukan di semua pasien dengan HCV berulang.
Insiden dilaporkan akut penolakan selular di berbasis interferon terapi antivirus berkisar dari 0-25% dengan insiden berarti dari 12% [51]. Ini berbagai adalah sebagian berkat kesulitan ditemui dalam membedakan berulang HCV dari penolakan ringan atau sedang, terutama ketika mereka dapat hidup berdampingan [52]. Alloimmune hepatitis dapat juga terjadi dalam hubungannya dengan posting-LT terapi antivirus di sekitar 5% dari kasus, biasanya setelah izin HCV RNA dan terkait dengan risiko penting graft kegagalan [53]. Imunosupresi tingkat dapat menurunkan secara signifikan pada pasien yang menanggapi positif terapi anti-HCV, predisposisi untuk penolakan selular akut. Dalam sebuah studi retrospektif single center 44 pasien yang dirawat dengan terapi antivirus, 5 pasien mengembangkan penolakan akut ketika menerima interferon yang memiliki 4 tidak terdeteksi serum HCV RNA [54]. Dua pasien tidak menanggapi pengobatan standar untuk penolakan-satu pasien meninggal dan yang lain berhasil retransplanted. Dua dari tiga pasien yang dirawat berhasil mengembangkan sirosis terkemuka penulis untuk menyimpulkan bahwa interferon dapat menyebabkan penolakan dan meskipun mencapai SVR, fibrosis progresif dan sirosis masih dapat mengembangkan pada pasien yang dipilih. Juga terdapat bukti progresif fibrosis hati setelah SVR pemberantasan pada pasien dengan terapi interferon berbasis. Dalam beberapa kasus ini telah mengakibatkan sirosis decompensated memerlukan retransplantation pada pasien yang tersisa serum HCV RNA negatif pada periode lanjutan berarti delapan belas bulan setelah LT [55]. Pusat-pusat lainnya telah melaporkan perkembangan penolakan kronis pada pasien yang telah mencapai SVR setelah terapi anti-HCV yang diperlukan retransplantation [56]
Efektivitas biaya studi oleh Saab et al [57] pengobatan dengan standar interferon dan ribavirin melaporkan rasio efektivitas biaya tambahan $29,100 per tahun kehidupan disimpan untuk laki-laki > 55 tahun. Para peneliti menggunakan model yang sensitif terhadap obat biaya, tingkat sirosis pengembangan dan SVR. Selain itu, dua arah analisis sensitivitas menunjukkan bahwa terapi antivirus tetap efektif bahkan jika biaya obat meningkat disediakan ini meningkat biaya terjadi dalam konser dengan SVR ditingkatkan.
(d) IL28 genotipe dan Protease inhibitor
Pre-transplant pasien yang –CC-homozigot untuk gen coding untuk interferon lambda 3 (IL28B rs12979860) lebih mungkin untuk mencapai SVR dan tampaknya ini berlaku untuk post-transplant pasien dalam beberapa studi yang baru-baru ini. Namun, peran protease inhibitor untuk mengobati berulang HCV merupakan kontraindikasi berkat inhibisi kegiatan sitokrom CYP 3A5/5, sitokrom penting dalam metabolisme inhibitor calcineurin, yang mengarah ke tingkat beracun ini immunosuppressants.
RETRANSPLATATION
Beberapa penelitian telah melaporkan hasil miskin dibandingkan dengan penerima hati retransplant lainnya, terutama bagi transplanted untuk parah awal HCV berulang yang terjadi dalam 6-12 bulan dari LT [58]. Namun, kebijakan untuk retransplantation terus bervariasi antara program-program transplantasi sebagian berkat subjektif perbedaan dalam hasil yang dirasakan antara transplantasi dokter, dokter bedah, dan unit keluarga pasien meskipun data yang diterbitkan secara luas mendukung hasil yang sebanding dengan non-HCV retransplants jika pedoman diikuti [59]. Sebuah studi multicenter oleh McCashland et al [60] menyimpulkan bahwa pasien yang retransplanted untuk HCV berulang memiliki tingkat kelangsungan hidup serupa 1 dan 3-tahun bila dibandingkan dengan pasien yang menjalani retransplantation untuk indikasi lain meskipun banyak pasien dengan HCV berulang tidak dipertimbangkan untuk retransplantation dan meninggal dari penyakit berulang.
KESIMPULAN
Terkait HCV hati kegagalan terus menjadi indikasi yang paling umum untuk LT, dengan virological pengulangan yang hampir universal setelah LT. Meskipun hasil untuk penerima dengan infeksi HCV umumnya sebanding dengan orang-orang untuk indikasi lain untuk transplantasi hati, dampak HCV terulangnya pada posttransplant pasien dan korupsi kelangsungan hidup substansial. Sekitar 30% dari penerima yang terinfeksi HCV akan mati atau kehilangan mereka allograft atau mengembangkan sirosis sekunder untuk HCV pengulangan pascaoperasi tahun kelima. Strategi untuk meminimalkan frekuensi parah HCV pengulangan yang berkembang dan mencakup menghindari tua donor, diagnosis dini dan pengobatan CMV dan minimalisasi imunosupresi seperti sel t depleting terapi dan berdenyut corticosteroid perawatan akut selular penolakan. Bersaing tujuan mengurangi imunosupresi dan menghindari perawatan akut selular penolakan menyulitkan pilihan imunosupresif agen. Perawatan pegylated interferon dengan ribavirin disarankan setelah bukti histologis terulangnya HCV dikonfirmasi tetapi pasien masih memerlukan pendidikan pada efek samping dan miskin efektivitas terapi antivirus [61,62].
Daftar singkatan
REFERENSI
1. Berenguer, M. Natural history of berulang hepatitis C. hati transpl, 2002, 8, S14-S18.
2. Burton, Jr Jr.; Sonnenberg, A, Rosen, Maret Retransplantation untuk berulang hepatitis c di era MENYATUKAN: memaksimalkan utilitas. Liv Transp., 2004, 10, S59-64.
3. Roche, l.; Samuel, terapi antivirus D. terinfeksi HCV cirrhotics menunggu transplantasi hati: strategi yang mahal untuk campuran virological hasil. J Hepatol.,2009, 50, 652-654.
4. Charlton, M. hati biopsi, kinetika virus dan dampak viremia pada tingkat keparahan hepatitis c pengulangan. Hati diterjemahkan,2003, 9, S58-62.
5. Berenguer, M.; Lopez-Labrador, F.X.; Transplantasi Wright, TL Hepatitis C dan hati. J Hepatol., 2001, 35, 666-678.
6. Kehidupan, N.; Merasa, MI.; Deboccardo, G.; Emre, S, Schiano, TD.Cepat progresif berulang hepatitis c infeksi virus mulai sembilan hari setelah transplantasi hati. Hati Transpl.,2007, 13, 913-917.
7. Neumann, U.P.; Berg, T; Bahra, M.; Seehofer, D.; Langrehr, J. M.; Neuhaus, R.; Radke, C.; Neuhaus, P.: Fibrosis perkembangan setelah transplantasi hati pada pasien dengan berulang hepatitis C. J Hepatol, 2004, 41, 830-836
8. Rosen, HR; Doherty, DG; Sajak pendek tentang cinta-Estebas, L. Pretransplantation CD56 + innatelymphocyte populasi terkait dengan keparahan terulangnya virus hepatitis C. Hati Transpl., 2008, 14,31-40.
9. Charlton, M.; Ruppert, K.; Belle, SH; Bass, N; Schafer, D; Wiesner, RH; et al. hasil jangka panjang dan pemodelan untuk memprediksi hasil di penerima dengan infeksi HCV: hasil NIDDK transplantasi hati database. Hati Transpl.,2004, 10,1120-1130
10. Neumann, U.P.; Berg, T.; Bahra, M.; Puhl, G; Guckelberger, O; Langrehr, JM; et al. jangka panjang hasil dari transplantasi hati untuk hepatitis kronis C: tindak lanjut 10 tahun. Transplantasi,2004, 77, 226-231.
11. Bahra, M.; Neumann, U.P.; Yakub, D.; Langrehr, JM; Neuhaus, P.. Diulang steroid pulsa terapi di HCV-positif hati penerima: signifikan faktor risiko untuk kehilangan terkait HCV korupsi. Transplantasi Proc.,2005, 37, 1700-1702.
12. Brillanti, S.; Vivarelli, M.; De Ruvo, N.; et al. perlahan-lahan lonjong dari steroid melindungi graft terhadap hepatitis c pengulangan setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2002, 8, 884-888.
13. Berenguer, M.; Aguilera, V.; Prieto, M.; et al. signifikan peningkatan hasil dari penerima transplantasi terinfeksi HCV dengan menghindari lonjong steroid yang cepat dan ampuh induksi imunosupresi. J Hepatol., 2006, 44, 717-722.
14. Vivarelli, M.; Burra, P.; Barba La, G.; et al. pengaruh steroid HCV pengulangan setelah transplantasi hati: sebuah penelitian prospektif. J Hepatol., 2007, 47, 793-798.
15. Kato T, JJ Gaynor, Yoshida H, et al. Randomized percobaan gratis steroid induksi versus corticosteroid pemeliharaan di antara penerima transplantasi hati orthotopic dengan virus hepatitis C: dampak hepatic fibrosis kemajuan di satu tahun. Transplantasi, 2007,84,829-835.
16. Klintmalm GBG, Washburn WK, Rudich SM, et al. Corticosteroid-free imunosupresi dengan daclizumab di HCV + hati transplantasi: satu tahun sementara hasil studi HCV-3. Hati Transpl2007,13,1521-1531.
17. Nakagawa M. spesifik inhibisi replikasi HCV oleh cyclosporin A. Biophys Res Commun., 2004, 313, 42-47.
18. Liu, Z.; Yang, F.; Robotham, J.M.; peran penting et al. cyclophilin a dan prolyl-peptidyl ini adalah aktivitas dalam struktur dan fungsi dari replikasi virus hepatitis c kompleks. J Virol., 2009, 83, 6554-6565.
19. Crabbé, R.; Vuagniaux, G.; Dumont, J.M.; et al. Evaluasi inhibitor cyclophilin Debio 025 dan potensinya sebagai pengobatan untuk hepatitis kronis C. Ahli Opin Investig obat, 2009, 18, 211-220.
20. Flisiak, R.; Feinman, S.V.; Jablkowski, M.; et al. Inhibitor cyclophilin Debio 025 dikombinasikan dengan PEG IFNalpha2a secara signifikan mengurangi beban virus hepatitis c naif perawatan pasien.Hepatologi,2009, 49, 1460-1468.
21. Levy, G.; Grazi, G. L.; Sanjuan, F.; et al. 12 bulan lanjutan analisis sidang multicenter, acak, calon dalam de novo hati penerima transplantasi (LIS2T) membandingkan cyclosporine microemulsion (C2 pemantauan) dan Takrolimus. Hati Transpl., 2006, 12, 1464-1472.
22. Berenguer, M.; Royuela, A.; Zamora, J: imunosupresi dengan calcineurin inhibitor sehubungan dengan hasil HCV terulangnya setelah transplantasi hati: hasil meta-analisis. Hati Transpl., 2007, 13, 21-29.
23. Zekry, A.; Gleeson, M.; Guney, S.; et al. Cross-over prospective study membandingkan efek mycophenolate versus azatioprin pada allograft fungsi dan beban virus dalam penerima transplantasi hati dengan berulang kronis HCV infeksi. Hati Transpl., 2004, 10, 52-57.
24. Jain, A.; Kashyap, R.; Demetris, A. J.; et al. Sidang acak calon mycophenolate mofetil di hati transplantasi penerima dengan hepatitis C. hati Transpl., 2002, 8, 40-46.
25. Wiesner, R., Rabkin, J.; Klintmalm, G.; et al. Acak double-buta kajian komparatif tentang mycophenolate mofetil dan azatioprin dalam kombinasi dengan cyclosporine dan kortikosteron dalam penerima transplantasi hati yang utama. Hati Transpl.,2001, 7:442-540.
26. Samonakis, D.N.; Cholongitas, E.; Triantos, CK; et al. berkelanjutan, spontan hilangnya serum HCV-RNA di bawah imunosupresi setelah transplantasi hati untuk sirosis HCV. J Hepatol., 2005, 43:1091-1093.
27. Rosen, HR; Shackleton, C.R.; Higa, L. et al. penggunaan OKT3 dikaitkan dengan awal dan parah terulangnya hepatitis c setelah transplantasi hati. Am J Gastroenterol., 1997, 92,1453-1457.
28. Marcos, A.; Eghtesad, B.; Fung, J. J.; et al. penggunaan alemtuzumab dan Takrolimus monotherapy untuk transplantasi hati kadaver: dengan referensi khusus kepada virus hepatitis C. Transplantasi, 2004, 78, 966-971.
29. Eason, JD; Kerugian, GE; Blazek, J.; et al. bebas Steroid transplantasi hati menggunakan kelinci induksi antithymocyte globulin: hasil uji coba calon. Hati Transpl.,2001, 7, 693-697.
30.. Belli, L.S.; Burroughs, A. K.; et al. transplantasi hati untuk sirosis HCV: meningkatkan kelangsungan hidup dalam beberapa tahun terakhir dan peningkatan tingkat keparahan penyakit berulang dalam penerima perempuan: hasil studi retrospektif jangka panjang. Hati Transpl., 2007, 13, 733-740.
31. Navarro, V.; Herrine, S.; Katopes, C.; et al. Efek HLA kelas saya (A dan B) dan kelas II (DR) kompatibilitas transplantasi hati hasil: analisis database OPTN. Hati Transp.l, 2006, 12, 652-658.
32. Massaguer, A.; Ramírez, S.; Carrion, J.A.; et al. evolusi NS3 dan NS5B daerah virus hepatitis c selama terulangnya penyakit setelah transplantasi hati. Am j transplantasi., 2007, 7, 2172-2179.
33. Burak, K.W.; Kremers, W.K.; Falit, K.P.; ET AL. dampak Sitomegalovirus infeksi, tahun transplantasi, dan usia donor hasil setelah transplantasi hati untuk hepatitis C. hati Transpl., 2002, 8, 362-369.
34. Watt, K.D.; Lyden, E. R.; Gulizia, J. M.; et al. berulang hepatitis c posttransplant: awal pelestarian cedera dapat memprediksi hasil miskin. Hati Transpl., 2006, 12, 134-129.
35. Shiffman, M.L.; Stravitz, R. T.; Contos-masing, M. J.; et al. histologis terulangnya kronis hepatitis c virus pada pasien setelah donor hidup dan transplantasi hati dengan almarhum donor. Hati Transpl., 2004, 10, 1248-1255.
36. Vargas, Abdurahman; Laskus, T.; Wang, L.F.; et al. hasil dari transplantasi hati di virus hepatitis c terinfeksi pasien yang menerima grafts terinfeksi virus hepatitis C. Gastroenterologi1999, 117, 149-153.
37. Wilson, S.; Mangus, R.S.; Tector, a.; et al. penggunaan donor yang terinfeksi Hepatitis C dalam transplantasi hati: sebuah studi kasus kontrol. Gastroenterologi, 2007, 132, A728.
38. Singh, N.; Wannstedt, C.; Keyes, L.; et al. TV. Hasil langsung terkait dengan Sitomegalovirus (infeksi oportunistik, virus hepatitis c sequelae, dan kematian) dalam penerima transplantasi hati dengan penggunaan terapi pencegahan selama 13 tahun. Transplantasi, 2005 ; 79:1428-3144
39. de Vera, M.E.; Dvorchik, saya.; Tom, K.; et al. kelangsungan hidup pasien transplantasi hati yang coinfected dengan HIV dan HCV negatif dipengaruhi oleh berulang hepatitis C. Am J transplantasi, 2006, 6, 2983-2993.
40. Duclos-Vallée, JC; Féray, C.; Sebagh, M.; et al. THEVIC Study Group. Kelangsungan hidup dan pengulangan hepatitis c setelah transplantasi hati pada pasien yang coinfected dengan human immunodeficiency virus dan virus hepatitis C.. Hepatologi, 2008, 47, 407-417.
41. Charlton, M.; Seaberg, E.; Wiesner, R.; et al. prediksi pasien dan korupsi hidup setelah transplantasi hati untuk hepatitis C. Hepatologi, 1998, 28, 823-830.
42. Crippin, js; McCashland, T.; Terrault, N.; et al. Pilot studi tolerability dan efektivitas terapi antivirus di virus hepatitis c terinfeksi pasien yang menunggu transplantasi hati. Hati diterjemahkan,2002, 8,350-355.
43. Carrion, J.A.; Martinez-Bauer, E.; Crespo, G.; et al. terapi antivirus meningkatkan risiko infeksi bakteri HCV cirrhotic pasien yang terinfeksi menunggu transplantasi hati: studi retrospektif. J Hepatol, 2009, 50, 719-728.
44. Massoumi, H.; Elsiesy, H.; Khaitova, V.; et al. Meningkatnya dosis rejimen pegylated interferon dan ribavirin pada HCV cirrhotic pasien yang disebut untuk transplantasi hati. Transplantasi, 2009, 88, 729-735.
45. Everson, gt; Pengeliling, J.; Forman, L.; et al. pengobatan lanjutan hepatitis c dengan rejimen dosis mempercepat rendah terapi antivirus. Hepatologi, 2005, 42, 255-262.
46.. Wiesner, R.H.; Sorrell, M.; Villamil, F. internasional transplantasi hati masyarakat ahli Panel. Hati Transpl., 2003, 9, S1-9.
47. Chalasani, N.; Manzarbeitia, C.; Ferenci, P.; et al. Peginterferon alfa-2a hepatitis c setelah transplantasi hati: dua acak, dikendalikan cobaan. Hepatologi, 2005, 41, 289-298.
48. Shergill Harman, AK; Khalili, M.; Straley, S.; et al. penerapan, tolerability dan kemanjuran preventif terapi antivirus pada pasien yang terinfeksi hepatitis c menjalani transplantasi hati. Am j transplantasi., 2005, 5, 118-124.
49. Arjal, R.R.; Burton, J. R., Jr.; Villamil, F., Rosen, H. R.: Review Pasal: perawatan pengulangan virus hepatitis c setelah transplantasi hati. Aliment Pharmacol ada., 2007, 26, 127-140.
50. Carrion JA.; Navasa M.; García-Retortillo M.; et al. efektivitas terapi antivirus pada hepatitis c pengulangan setelah transplantasi hati: sebuah acak controlled studi. Gastroenterologi, 2007, 132, 1746-1756
51. Watt, K.; Veldt, B.; Charlton, M. Panduan praktis untuk manajemen HCV infeksi setelah transplantasi hati. Am J transplantasi., 2009, 9,1707-1713.
52. Unitt, E.; Gelson, W.; Davies, SE.; et al. Minichromosome pemeliharaan positif protein 2 portal saluran limfosit membedakan akut selular penolakan dari pengulangan virus hepatitis c setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2009, 15, 306-312.
53. Stravitz, suhu kamar; Shiffman, M. L.; Sanyal, A. J.; et al. efek pengobatan interferon pada hati penolakan histologi dan allograft pada pasien dengan berulang hepatitis c setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2004, 10, 850-858.
54. Saab S, Kalmaz D, Gajjar NA, Hiatt J, Durazo F, Han S, et al. hasil akut penolakan setelah terapi interferon di hati transplantasi penerima. Hati Transpl,2004, 10, 859-867.
55. Mukherjee, S. Fatal penyakit hati meskipun berkelanjutan pemberantasan berulang hepatitis c virus memerlukan hati retransplantation. Transplantasi, 2006, 82, 286-288.
56. Stanca CM, Agarwal merasa MI, Kontorinis N, K, Emre S, Schiano TD. Penolakan kronis ductopenic pada pasien dengan berulang hepatitis c virus diperlakukan dengan pegylated interferon alpha-2a dan ribavirin. Transplantasi, 2007,27,180-186
57. Saab S TC D Han SB, Lin R, ROjter SE, Ghobrial RM, Busuttil RW. Adalah biaya-efektif untuk mengobati berulang hepatitis c pada pasien transplantasi hati orthotopic. Hati Transpl.,tahun 2002, 8,449-457.
58. Forman LM. Untuk transplantasi atau tidak untuk transplantasi berulang hepatitis c dan kegagalan hati. Clin hati Dis., 2003, 7, 615-629.
59. Burton, Jr Jr, Rosen, HR hati retransplantation untuk pengulangan virus hepatitis C: survery program transplantasi hati di Amerika Serikat. Clin Gastroenterol Hepatol,. 2005, 3, 700-704.
60. McCashland, T.; Watt, K.; Lyden, E.; et al. Retransplantation untuk hasil C: hepatitis U.S. multicenter retransplant studi. Hati Transpl., 2007, 13, 1246-1253.
61. Kornberg A, B, Tannapfel A, Thrum K, Barthel E, Habrecht O, et al. transplantasi,2008,86,469-473 Kupper.
62. Rodriguez-Luna H, Vargas dia. Manajemen infeksi virus hepatitis c dalam pengaturan transplantasi hati. Hati Transpl.,2005,11; 479-489
Virus hepatitis C. (HCV)-terkait penyakit hati terus menjadi indikasi yang paling umum untuk transplantasi hati (LT) di Amerika Serikat menyumbang hampir 50% dari semua transplantasi hati. Pengulangan universal pada pasien viremic saat transplantasi dengan histologis hepatitis berkembang di sebagian besar pasien. Meskipun sejarah alam HCV berulang sulit untuk memprediksi, itu diterima secara luas bahwa sirosis dari berulang HCV terjadi di hingga 30% dari pasien dalam lima tahun transplantasi. Setelah sirosis didirikan, risiko tahunan hepatic decompensation yang didefinisikan sebagai pengembangan ascites, hepatik ensefalopati atau variceal perdarahan, adalah 42% [1]. Statistik ini menyoroti pentingnya HCV berulang setelah LT, yang pada gilirannya telah menimbulkan kontroversi seputar retransplantation HCV berulang, terutama tahun pertama pasca operasi ketika retransplantation untuk pengulangan parah adalah tidak dianjurkan karena hasil miskin [2]. Tampaknya mendalam bahwa eradicating HCV baik sebelum LT atau memperlakukan berulang HCV tak lama setelah LT akan memiliki dampak yang besar pada penurunan insiden berulang HCV dan komplikasi yang diharapkan. Sayangnya, sebagian besar pasien yang disebut untuk evaluasi LT memiliki decompensated penyakit dan sering tidak dapat mentoleransi pegylated terapi interferon dan ribavirin [3]. Perawatan HCV berulang rumit lebih lanjut oleh tingkat respons virus berkelanjutan miskin (SVR) dan laporan fibrosis progresif dengan hepatic decompensation meskipun SVR. Pendekatan yang paling sukses untuk pengobatan berulang HCV tetap pemberantasan HCV sebelum hepatic decompensation yang melaporkan tingkat SVR dengan pegylated interferon dan ribavirin bervariasi dari 50% sampai 70%. The natural history of berulang HCV, faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan parah pengulangan dan pengobatan HCV berulang akan dibahas dalam artikel ini.
POSTING TRANSPLANTASI KURSUS HCV INFEKSI
Infeksi HCV allograft terjadi saat transplantasi, dengan HCV Asam ribonukleat (RNA) dapat dideteksi dalam minggu pertama pasca-operasi. HCV RNA adalah dibersihkan dengan cepat dari serum selama fase anhepatic dan tingkat biasanya meningkat tajam dari posttransplantation dua minggu, memuncak bulan pascaoperasi keempat [4]. Hepatitis akut biasanya berkembang antara bulan satu dan empat posttransplantation, sedangkan perubahan yang konsisten dengan hepatitis kronis biasanya terlihat setelah bulan dua sampai tiga [5]. Namun, parah HCV berulang yang mengembangkan sedini pasca hari kesembilan telah dijelaskan [6]. Pada tahun kelima pascaoperasi antara 10-30% dari pasien telah berlanjut ke sirosis-setelah sirosis didirikan, satu tahun risiko aktuaria hepatic decompensation adalah sekitar 40%. Sebagian kecil dari pasien (5%) dapat berkembang kursus dipercepat hati cedera yang disebut fibrosing cholestatic hepatitis C (FCH) yang berhubungan dengan parah penyakit kuning di tidak adanya bilier atau vaskular penyakit dan kenaikan tingkat HCV RNA. Sindrom ini bercirikan histologically hepatocyte parah ballooning khususnya di zona perivenular, intrahepatic cholestasis, pericellular dan/atau portal fibrosis dan kekurangan peradangan. Diagnosis FCH menandakan prognosis buruk karena untuk perkembangan cepat allograft kegagalan dan sering kurangnya respon terhadap terapi antivirus [7]. Penjelasan yang mungkin pengembangan FCH termasuk cacat dalam imunitas bawaan seperti mengurangi hitungan dan gangguan cytolytic kegiatan non killer sel, peraturan CD16 dan upregulation dari ligan Fas, penanda hepatotoksisitas [8]. Awal antusiasme untuk transplantasi hati untuk HCV telah memudar sebagai laporan awal bahwa lima tahun tingkat kelangsungan hidup yang sebanding dengan transplantasi hati lain penerima tidak dapat diulang untuk media - dan jangka panjang kelangsungan [9, 10].
IMUNOSUPRESI
Imunosupresi dampak the natural history of HCV berulang di semua tahapan proses transplantasi dari terapi induksi pemeliharaan perawatan dan pengobatan penolakan. Meskipun beberapa kemajuan dalam pemahaman kita pada dampak dari berbagai obat-obatan pada HCV pengulangan, imunosupresif rejimen ideal untuk pasien ini belum ditetapkan. Kita akan membahas dampak dari berbagai obat imunosupresif pada posting hasil transplantasi hati HCV induced penyakit.
() Kortikosteron
Kortikosteron dosis tinggi secara historis digunakan selama terapi induksi dan untuk perawatan penolakan. Namun, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa administrasi ulang dosis tinggi kortikosteron pada pasien dengan HCV berulang, terlepas dari indikasi, dikaitkan dengan hasil yang miskin dan harus dihindari kecuali mutlak diperlukan [11]. Sampai saat ini, steroid sering dihentikan dalam LT oleh tiga bulan jangka panjang efek samping dan melekat kepercayaan steroid peningkatan HCV hati cedera. Namun, satu-pusat, retrospektif studi oleh Brillanti et al [12] melaporkan lambat steroid lonjong adalah terkait dengan penyakit berulang yang kurang parah pada enam dan dua belas bulan. Ini didukung oleh Berenguer et al [13] yang dibandingkan hasil antara dua pengikutnya berulang HCV pasien. Kelompok pertama ditransplantasikan antara tahun 2001 hingga 2004 dan yang kedua antara tahun 1999 dan 2000 sebelum dual imunosupresi (cyclosporine atau Takrolimus plus steroid) atau lambat steroid yang runcing selama enam bulan dilembagakan. Penyakit parah itu jauh lebih rendah dalam kelompok transplanted antara tahun 2001 hingga 2004 (29% versus 48%; P = 0,02) meskipun kesimpulan yang pasti tidak dapat dibuat karena untuk sifat retrospektif studi dan selektif bias. Studi calon yang penting oleh Vivarelli et al [14] dinilai efek jangka panjang pemeliharaan steroid (lancip lambat selama dua tahun) versus steroid penarikan pada 90 hari. Meskipun histologis pengulangan serupa di kedua kelompok, hanya 7,6% pasien mengembangkan advanced fibrosis dalam kelompok runcing lambat berbeda dengan 42.1% dalam kelompok runcing cepat pada tahun 1 posting transplantasi (P= 0,03). Dua tahun advanced fibrosis-free survival juga besar dalam kelompok runcing lambat versus kelompok runcing cepat (93.7% dibandingkan dengan 60,7%, P = 0,02). Namun, ada beberapa pertanyaan yang tak terjawab seperti durasi terapi dengan steroid dosis rendah dan apakah obat-obat ini dapat dihentikan. Dua studi juga dievaluasi dampak dari protokol bebas steroid HCV pengulangan dan fibrosis. Kato et al [15] melaporkan tidak ada perbedaan dalam tahap berarti fibrosis antara tiga kelompok berbeda imunosupresi tapi mencatat bahwa pasien yang dikembangkan akut selular penolakan sempat 63% berkembang maju fibrosis, didefinisikan sebagai tahap 2-4 fibrosis. Klintmalm et al [16] juga dilaporkan serupa tingkat HCV pengulangan (60% pada satu tahun) di semua kelompok menggunakan imunosupresi serupa dan dikonfirmasi penolakan selular yang akut dan usia donor yang lebih tua yang dikaitkan dengan pengulangan awal dan lebih parah.
(b) Calcineurin inhibitor
Inhibitor Calcineurin tetap obat-obatan yang paling sering digunakan untuk pemeliharaan terapi dan dampaknya terhadap sejarah alam HCV berulang telah diteliti secara ekstensif. Ini adalah sebagian terkait dengan in vitro studi yang telah menunjukkan efek penghambatan cyclosporine pada HCV replikasi yang ditingkatkan di hadapan para interferon [17, 18]. Baru-baru ini studi klinis di non-transplantasi pasien telah melaporkan bahwa penggunaan inhibitor cyclophilin tanpa calcineurin mengikat properti memiliki efek aditif dan sinergis ketika dikombinasikan dengan pegylated interferon dan ditujukan untuk terapi antivirus untuk hepatitis C [19, 20]. Meskipun tidak ada studi dampak independen Takrolimus pada HCV viremia telah dilaporkan, posttransplant HCV tingkat serupa di antara pasien yang menerima Takrolimus dan pasien yang menerima cyclosporine A. Dalam sebuah calon acak dikontrol studi oleh Levy G et al [21], tidak ada perbedaan dianggap di tingkat histologis pengulangan hepatitis c di dua belas bulan posttransplantation antara pasien yang menerima cyclosporine versus Takrolimus. Baru meta-analisis lima acak, percobaan terkontrol pada 366 pasien yang membandingkan cyclosporine dengan Takrolimus melaporkan tingkat serupa akut survival penolakan, FCH, fibrosis dan pasien dan korupsi di satu tahun, terlepas dari calcineurin yang inhibitor terpilih [22]. Temuan ini menarik karena efek penghambatan cyclosporine pada HCV replikasi yang tidak diterjemahkan ke hasil yang lebih pada pasien post-transplant. Hal ini dapat menyatakan awal pemeliharaan imunosupresi untuk penerima dengan infeksi HCV harus dengan Takrolimus tetapi beralih ke cyclosporine di inisiasi dari terapi interferon berbasis. Ini akan mengambil keuntungan dari sifat inhibiting cyclophilin cyclosporine selama terapi antivirus dan lebih besar potensi imunosupresif Takrolimus selama pemeliharaan terapi tetapi perlu penegasan dalam percobaan terkontrol.
(c) azatioprin dan mycophenolate mofetil
Ada minat yang kuat dalam MMF, inhibitor monofosfat ampuh inosina, karena memiliki sifat antivirus terhadap flaviviruses dan secara teori dapat menurunkan HCV pengulangan meskipun banyak penelitian telah dievaluasi dampak dari azatioprin (AZA) dan mycophenolate mofetil (MMF) pada HCV pengulangan, sebagian besar dari studi ini yang retrospektif atau satu pusat studi dan mungkin diulang dalam cara yang terkontrol sebagai AZA digunakan saat ini hampir usang. Namun, data pada dampak dari azatioprin dan MMF pada pengulangan HCV telah bertentangan sebagai contoh, kecil dan nonrandomized studi telah melaporkan memburuknya HCV RNA viremia atas substitusi azatioprin baik untuk MMF atau ketika azatioprin dibandingkan dengan MMF [23]. Namun, studi acak, calon pasien 106 membandingkan Takrolimus ditambah steroid versus. Takrolimus plus steroid plus MMF menunjukkan tidak ada efek MMF pada kelangsungan hidup pasien atau korupsi atau HCV pengulangan [24]. Lebih lanjut acak, double blind studi AZA versus MMF dengan cyclosporine dan steroid memiliki beberapa temuan menarik [25]. Para peneliti melaporkan bahwa insiden hilangnya penolakan dan korupsi berkurang di lengan MMF versus AZA pada enam bulan post-transplant sebagai insiden berulang HCV (MMF 18%, AZA 29%, P< 0,05). Namun, dua belas bulan menindaklanjuti, ada tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam insiden penolakan antara kedua lengan (MMF 31%, AZA 39%, P =0.1). Temuan ini tidak mendukung bermanfaat obat baik tentang sejarah alam berulang HCV, menyarankan keseluruhan intensitas imunosupresi mungkin memiliki dampak yang lebih penting pada HCV pengulangan dari tindakan independen AZA atau MMF.
(d) Rapamycin
Rapamycin telah memperoleh luas digunakan di beberapa program transplantasi sebagai agen pemeliharaan karena dari efek hemat ginjal. Serial kasus menarik pada dua pasien dengan berulang HCV melaporkan spontan HCV RNA clearance ketika imunosupresi beralih ke rapamycin dalam ketiadaan terapi antivirus [26]. Namun, tidak adanya uji yang dirancang dengan baik, acak, ada sedikit bukti untuk mendukung perannya yang luas dalam berulang HCV pasien dan perawatan harus ditentukan pada kasus per kasus.
(e) sel t semakin menipis terapi
OKT3 administrasi secara konsisten telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk awal cepat dan tingkat keparahan histologis terulangnya HCV [27]. Gagasan tentang dampak negatif dari sel t pemiskinan posttransplant hasil dalam penerima dengan infeksi HCV didukung oleh efek ampuh alemtuzumab (campath) di pengulangan exacerbating HCV [28]. Data mengenai dampak kelinci antithymocyte globulin (ATG), agen semakin populer induksi kurang jelas. Sebuah studi acak awal melaporkan insiden berkurang dari HCV berulang pada diperlakukan ATG pasien (50%) versus steroid bolus penerima (71%), meskipun ini tidak perbedaan yang signifikan secara statistik [29]. Hasil pada pasien dengan infeksi HCV yang menerima induksi ATG telah dilaporkan untuk menjadi serupa dengan kontrol yang tidak menerima ATG, dengan analisis hasil dari tiga pusat lebih lanjut menyatakan bahwa induksi dengan ATG dikaitkan dengan kurang parah fibrosis perkembangan [30]. Menafsirkan studi ini dibatasi oleh kurangnya protokol biopsi dan penggunaan kontrol sejarah. Meskipun dimungkinkan bahwa efek kompleks ATG hasil di lingkungan yang nikmat kurang parah terulangnya HCV (berbeda dengan penipisan CD3 tertentu terkait dengan OKT3), ada kekurangan data yang definitif menunjukkan bahwa ATG memiliki dampak positif pada pengulangan HCV bila dibandingkan dengan induksi steroid.
DAMPAK DARI FAKTOR-FAKTOR DONATUR DAN PENERIMA
() faktor-faktor virus dan penerima
Meskipun HCV genotipe dan quasispecies munculnya telah dilaporkan untuk mempengaruhi tingkat keparahan berulang HCV, faktor-faktor ini tidak cukup sensitivitas dan spesifisitas untuk digunakan dalam menentukan kelayakan pasien untuk transplantasi hati atau mengidentifikasi calon preventif terapi antivirus. Sama berlaku untuk penerima variabel seperti usia, jenis kelamin, jenis HLA dan etnis [31, 32].
(b) donor faktor
Faktor-faktor donor berpotensi dimodifikasi dan dengan demikian menarik seperti mereka mungkin mempengaruhi the natural history of HCV berulang. Sebuah asosiasi maju usia donor, dengan donor usia lebih dari 65 tahun yang terkait dengan perkembangan lebih cepat kegagalan fibrosis dan allograft serta dengan lebih cepat dan parah perkembangan histologis HCV pengulangan telah sangat direproduksi [33]. Berkepanjangan iskemia dingin dan hangat kali juga telah diidentifikasi sebagai faktor-faktor risiko untuk lebih parah posting-LT HCV infeksi, sebagai memiliki awal posttransplant pelestarian cedera dan donor kelebihan lemak konten, meskipun yang kedua tidak spesifik untuk HCV [34]. Sebuah penelitian prospektif 76 pasien yang diikuti untuk 36 bulan dilaporkan ada perbedaan antara frekuensi pengembangan HCV berulang dan fibrosis antara pasien yang menerima donor hidup organ dibandingkan dengan almarhum-donor organ [35].
Salah satu isu-isu yang lebih kontroversial mengenai kriteria diperpanjang donor berkisar potensi dampak yang positif dari donor yang terinfeksi HCV hasil jangka pendek. Berpikir dengan menggunakan HCV positif donor sesat sampai data dikonfirmasi bahwa pasien dan korupsi survival dibandingkan dengan pasien yang menerima non-HCV donor [36]. Baru-baru ini menarik kasus kontrol studi oleh Wilson et al [37] menggunakan data dari jaringan Amerika untuk Organ berbagi (UNOS) dan donor lokal data menunjukkan bahwa satu tahun tingkat kelangsungan-hidup pasien dari 97% disukai penerima terinfeksi HCV hati dibandingkan dengan tingkat kelangsungan-hidup pasien setahun 87.5% untuk penerima organ-organ yang memenuhi kriteria UNOS. Demografi, dingin dan hangat kali iskemik yang sama antara kedua kelompok. 26% Peningkatan fibrosis dikembangkan di organ-organ yang terinfeksi HCV pada satu tahun posting-LT dibandingkan dengan 69% peningkatan fibrosis dalam kelompok UNOS disetujui. Temuan-temuan dari studi ini memiliki implikasi yang penting karena seperti organ kurang dimanfaatkan tetapi atas diwakili di kolam renang donor.
(c) Sitomegalovirus
Posttransplant CMV infeksi telah sangat dikaitkan dengan peningkatan tingkat keparahan pengulangan, bahkan setelah disesuaikan untuk covariables seperti tingkat imunosupresi.Link ini tampaknya diperkuat jika pasien genotipe 1a. Namun, studi retrospektif jangka panjang dari penerima transplantasi hati dengan CMV penyakit tidak melaporkan setiap perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup korupsi, HCV pengulangan atau insiden penolakan dibandingkan dengan kontrol lengan yang pernah mengembangkan penyakit CMV atau menerima profilaksis CMV [38]. Berulang HCV terjadi pada 55.6% dari pasien dengan CMV yang diperlakukan dengan terapi pencegahan dan 49.8% dari mereka yang tidak CMV infeksi (P > 0,20). Sementara ini data terbaru menunjukkan bahwa profilaksis yang ditargetkan terhadap CMV tidak dapat mengurangi dampak CMV infeksi posttransplant hasil dalam penerima transplantasi hati yang terinfeksi HCV, a randomized controlled trial secara langsung menangani pertanyaan ini pernah telah dilakukan.
(d) Human Immunodeficiency Virus (HIV)
HIV co-infection telah baru-baru ini muncul sebagai penting prediktor miskin hidup di antara penerima transplantasi hati dengan HCV infeksi. Satu tahun kematian pasien yang berkaitan dengan HCV di co-infected penerima berkisar antara 27-54%. Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko kematian posting-LT di antara penerima co-infected HCV–HIV termasuk etnis penerima Afrika-Amerika, Model pra-LT penyakit hati tahap akhir (MENYATUKAN) skor > 20, intoleransi dari sangat aktif Anti Retroviral terapi (HAART) dan pra-LT HCV tingkat yang lebih tinggi viremia. Tingkat respons yang dikurangi untuk pengobatan HCV interferon dengan ribavirin lebih lanjut meredam posting-LT hasil dalam penerima transplantasi hati co-infected HIV–HCV [39]. Dalam sebuah studi satu pusat dari Perancis, peneliti dibandingkan kelangsungan hidup dan tingkat keparahan infeksi HCV berulang setelah transplantasi hati di HIV-HCV-coinfected dan HCV-monoinfected pasien. Tujuh puluh sembilan pasien yang menerima graft hati pertama untuk HCV dimasukkan di antaranya 35 memiliki infeksi HIV dikontrol HAART [40]. Semua pasien dipantau untuk beban virus HCV dan hati histologi selama posttransplantation. Dua dan lima tahun tingkat kelangsungan hidup yang 73% dan 51% dan 91% dan % 81 coinfected pasien dan monoinfected pasien, masing-masing (log-peringkat P = 0.004). Di bawah analisis multivariat Cox, kelangsungan hidup berkaitan hanya nilai MENYATUKAN kemajuan untuk fibrosis juga secara signifikan lebih tinggi dalam kelompok coinfected (P < 0,0001).Para peneliti menyimpulkan bahwa hasil dari LT pada pasien HIV-HCV-coinfected yang memuaskan dari segi manfaat kelangsungan hidup.
National Institutes of Health di Amerika Serikat saat ini pendanaan sidang multicenter untuk prospectively mengevaluasi hasil dari LT untuk pasien HIV-HCV coinfected (www.HIVTransplant.com). studi bertujuan untuk mendaftarkan 125 pasien di dua puluh Mayor transplantasi pusat. Sampai temuan-temuan dari studi ini tersedia, tampaknya masuk akal untuk menyarankan LT untuk pasien ini menyediakan dokter standar panduan dan bekerja sama erat dengan spesialis HIV.
PERAWATAN
() terapi anti-virus pretransplant
Studi tengara melaporkan bahwa pasien dengan tinggi preliver transplantasi HCV RNA titers berpengalaman lebih besar kematian dan transplantasi laju kehilangan dari penerima dengan rendah titers [41]. Ini telah menyebabkan peneliti untuk mengobati pasien dengan sirosis maju atau decompensated, sebuah kelompok di berisiko tinggi untuk mengembangkan komplikasi dari terapi anti-virus, dalam upaya untuk membuat pasien HCV RNA negatif sebelum transplantasi [42-44]. Dalam studi pilot 11 pasien oleh Crippin et al [42], pasien tidak mencapai tidak terdeteksi HCV RNA. Selain itu, beberapa pasien mengembangkan infeksi berat dengan dua pasien sekarat sebagai konsekuensi dari terapi anti-virus mereka. Studi terbesar untuk tanggal terdiri dari 124 pasien dengan sirosis decompensated yang diperlakukan dengan dosis mempercepat rendah interferon alfa-2b atau pegylated interferon alfa-2b dengan ribavirin [45]. Secara keseluruhan SVR adalah 24% tapi dekat data mengungkapkan bahwa 45% dari pasien telah kompensasi sirosis, 49% non genotipe satu pasien telah CTP kelas 3 dan hanya 13% dari pasien satu genotipe dicapai SVR. Komplikasi yang mengancam jiwa yang juga lebih umum pada pasien tersebut, komplikasi yang direproduksi di semua 4 studi. Karena untuk frekuensi tinggi dari peristiwa-peristiwa buruk serius (33%), di antara pasien dengan lebih parah penyakit hati (anak kelas b atau C), panel konsensus transplantasi hati International Society menyimpulkan bahwa perawatan harus dibatasi untuk cirrhotic pasien dengan anak-Turcotte-Pugh (CTP) skor ≤ 7 atau MENYATUKAN skor < 18 dan merupakan kontraindikasi ketika nilai CTP > 11 atau MENYATUKAN skor adalah > 25 [43]. Risiko dan manfaat dari terapi antivirus perlu dievaluasi dengan hati-hati pada pasien yang rentan ini dan hanya boleh dilakukan di lingkungan di mana pasien tersebut dapat menjadi diawasi.
(b) posting transplantasi awal perawatan profilaksis
Ada dua acak, dikontrol cobaan-a profilaksis percobaan dan pengobatan sidang pelaporan keamanan dan keampuhan peginterferon alpha-2a dalam periode pasca-operasi awal [47]. Di profilaksis percobaan, perawatan dimulai dalam tiga minggu setelah LT versus 6-60 bulan dalam perawatan percobaan. Hanya dua pasien yang dirawat di profilaksis percobaan (8%) dan tiga dalam perawatan percobaan (12%) mencapai SVR. Sebuah studi nonrandomized preventif terapi melaporkan serupa (5%) SVR harga. Studi ini mengkonfirmasi temuan dari studi sebelumnya single center terapi propilaktik tersebut sering tidak efektif dan tidak direkomendasikan untuk berulang HCV [48].
(c) posting transplantasi perawatan terulangnya
Ada kurangnya studi secara acak yang dirancang dengan baik mengevaluasi hasil berbasis interferon perawatan di LT pasien. Kebanyakan studi melaporkan SVR antara 33% dan 42% ketika memperlakukan pasien dengan histologis pengulangan dan 0-33% bila digunakan dalam protokol pre-emptive untuk genotipe satu pasien [49]. Ini didukung oleh beberapa randomized controlled trial dari Spanyol di mana pasien secara acak untuk tidak ada perawatan (Grup A, n = 27) atau peginterferon alpha-2b/ribavirin untuk 48 minggu (Grup B, n = 27). Semua pasien dengan dengan parah berulang HCV juga diperlakukan (grup C, n = 27). Hanya 13 (48%) pasien Grup B dan 5 (18,5%) dari grup c dicapai berkelanjutan virological respon, menerjemahkan ke kemanjuran pegylated interferon dan ribavirin dari sekitar sepertiga kurang di nontransplant pengaturan [50]. Para peneliti ini juga melaporkan bahwa respon untuk terapi antivirus dipengaruhi oleh tahap fibrosis. Sebagai contoh, SVR adalah 48% pada pasien dengan fibrosis tahap 0-2 dibandingkan dengan 18% pada pasien dengan fibrosis tahap 3-4. Selain itu, fibrosis berhubungan erat dengan terjepit tekanan vena hepatic (kappa nilai dari 0,65) dan ini menimbulkan pertanyaan apakah penyelidikan ini harus dilakukan di semua pasien dengan HCV berulang.
Insiden dilaporkan akut penolakan selular di berbasis interferon terapi antivirus berkisar dari 0-25% dengan insiden berarti dari 12% [51]. Ini berbagai adalah sebagian berkat kesulitan ditemui dalam membedakan berulang HCV dari penolakan ringan atau sedang, terutama ketika mereka dapat hidup berdampingan [52]. Alloimmune hepatitis dapat juga terjadi dalam hubungannya dengan posting-LT terapi antivirus di sekitar 5% dari kasus, biasanya setelah izin HCV RNA dan terkait dengan risiko penting graft kegagalan [53]. Imunosupresi tingkat dapat menurunkan secara signifikan pada pasien yang menanggapi positif terapi anti-HCV, predisposisi untuk penolakan selular akut. Dalam sebuah studi retrospektif single center 44 pasien yang dirawat dengan terapi antivirus, 5 pasien mengembangkan penolakan akut ketika menerima interferon yang memiliki 4 tidak terdeteksi serum HCV RNA [54]. Dua pasien tidak menanggapi pengobatan standar untuk penolakan-satu pasien meninggal dan yang lain berhasil retransplanted. Dua dari tiga pasien yang dirawat berhasil mengembangkan sirosis terkemuka penulis untuk menyimpulkan bahwa interferon dapat menyebabkan penolakan dan meskipun mencapai SVR, fibrosis progresif dan sirosis masih dapat mengembangkan pada pasien yang dipilih. Juga terdapat bukti progresif fibrosis hati setelah SVR pemberantasan pada pasien dengan terapi interferon berbasis. Dalam beberapa kasus ini telah mengakibatkan sirosis decompensated memerlukan retransplantation pada pasien yang tersisa serum HCV RNA negatif pada periode lanjutan berarti delapan belas bulan setelah LT [55]. Pusat-pusat lainnya telah melaporkan perkembangan penolakan kronis pada pasien yang telah mencapai SVR setelah terapi anti-HCV yang diperlukan retransplantation [56]
Efektivitas biaya studi oleh Saab et al [57] pengobatan dengan standar interferon dan ribavirin melaporkan rasio efektivitas biaya tambahan $29,100 per tahun kehidupan disimpan untuk laki-laki > 55 tahun. Para peneliti menggunakan model yang sensitif terhadap obat biaya, tingkat sirosis pengembangan dan SVR. Selain itu, dua arah analisis sensitivitas menunjukkan bahwa terapi antivirus tetap efektif bahkan jika biaya obat meningkat disediakan ini meningkat biaya terjadi dalam konser dengan SVR ditingkatkan.
(d) IL28 genotipe dan Protease inhibitor
Pre-transplant pasien yang –CC-homozigot untuk gen coding untuk interferon lambda 3 (IL28B rs12979860) lebih mungkin untuk mencapai SVR dan tampaknya ini berlaku untuk post-transplant pasien dalam beberapa studi yang baru-baru ini. Namun, peran protease inhibitor untuk mengobati berulang HCV merupakan kontraindikasi berkat inhibisi kegiatan sitokrom CYP 3A5/5, sitokrom penting dalam metabolisme inhibitor calcineurin, yang mengarah ke tingkat beracun ini immunosuppressants.
RETRANSPLATATION
Beberapa penelitian telah melaporkan hasil miskin dibandingkan dengan penerima hati retransplant lainnya, terutama bagi transplanted untuk parah awal HCV berulang yang terjadi dalam 6-12 bulan dari LT [58]. Namun, kebijakan untuk retransplantation terus bervariasi antara program-program transplantasi sebagian berkat subjektif perbedaan dalam hasil yang dirasakan antara transplantasi dokter, dokter bedah, dan unit keluarga pasien meskipun data yang diterbitkan secara luas mendukung hasil yang sebanding dengan non-HCV retransplants jika pedoman diikuti [59]. Sebuah studi multicenter oleh McCashland et al [60] menyimpulkan bahwa pasien yang retransplanted untuk HCV berulang memiliki tingkat kelangsungan hidup serupa 1 dan 3-tahun bila dibandingkan dengan pasien yang menjalani retransplantation untuk indikasi lain meskipun banyak pasien dengan HCV berulang tidak dipertimbangkan untuk retransplantation dan meninggal dari penyakit berulang.
KESIMPULAN
Terkait HCV hati kegagalan terus menjadi indikasi yang paling umum untuk LT, dengan virological pengulangan yang hampir universal setelah LT. Meskipun hasil untuk penerima dengan infeksi HCV umumnya sebanding dengan orang-orang untuk indikasi lain untuk transplantasi hati, dampak HCV terulangnya pada posttransplant pasien dan korupsi kelangsungan hidup substansial. Sekitar 30% dari penerima yang terinfeksi HCV akan mati atau kehilangan mereka allograft atau mengembangkan sirosis sekunder untuk HCV pengulangan pascaoperasi tahun kelima. Strategi untuk meminimalkan frekuensi parah HCV pengulangan yang berkembang dan mencakup menghindari tua donor, diagnosis dini dan pengobatan CMV dan minimalisasi imunosupresi seperti sel t depleting terapi dan berdenyut corticosteroid perawatan akut selular penolakan. Bersaing tujuan mengurangi imunosupresi dan menghindari perawatan akut selular penolakan menyulitkan pilihan imunosupresif agen. Perawatan pegylated interferon dengan ribavirin disarankan setelah bukti histologis terulangnya HCV dikonfirmasi tetapi pasien masih memerlukan pendidikan pada efek samping dan miskin efektivitas terapi antivirus [61,62].
Daftar singkatan
- FCH | fibrosing cholestatic hepatitis c
- RNA | Asam ribonukleat
- HCV | virus hepatitis c
- LT | transplantasi hati
- EVR | Tanggapan virological awal
- SVR | berkelanjutan virus tanggapan
- MMF | Mycophenolate mofetil
- ATG | antithymocyte globulin
- AZA | azatioprin
- MENYATUKAN | Model akhir tahap Liver Disease
- CTP | Anak-Turcotte-Pugh
- CMV | Sitomegalovirus
- HIV | Human Immunodeficiency Virus
- HAART | Terapi Anti Retroviral yang sangat aktif
- UNOS | Jaringan Amerika untuk Organ berbagi
REFERENSI
1. Berenguer, M. Natural history of berulang hepatitis C. hati transpl, 2002, 8, S14-S18.
2. Burton, Jr Jr.; Sonnenberg, A, Rosen, Maret Retransplantation untuk berulang hepatitis c di era MENYATUKAN: memaksimalkan utilitas. Liv Transp., 2004, 10, S59-64.
3. Roche, l.; Samuel, terapi antivirus D. terinfeksi HCV cirrhotics menunggu transplantasi hati: strategi yang mahal untuk campuran virological hasil. J Hepatol.,2009, 50, 652-654.
4. Charlton, M. hati biopsi, kinetika virus dan dampak viremia pada tingkat keparahan hepatitis c pengulangan. Hati diterjemahkan,2003, 9, S58-62.
5. Berenguer, M.; Lopez-Labrador, F.X.; Transplantasi Wright, TL Hepatitis C dan hati. J Hepatol., 2001, 35, 666-678.
6. Kehidupan, N.; Merasa, MI.; Deboccardo, G.; Emre, S, Schiano, TD.Cepat progresif berulang hepatitis c infeksi virus mulai sembilan hari setelah transplantasi hati. Hati Transpl.,2007, 13, 913-917.
7. Neumann, U.P.; Berg, T; Bahra, M.; Seehofer, D.; Langrehr, J. M.; Neuhaus, R.; Radke, C.; Neuhaus, P.: Fibrosis perkembangan setelah transplantasi hati pada pasien dengan berulang hepatitis C. J Hepatol, 2004, 41, 830-836
8. Rosen, HR; Doherty, DG; Sajak pendek tentang cinta-Estebas, L. Pretransplantation CD56 + innatelymphocyte populasi terkait dengan keparahan terulangnya virus hepatitis C. Hati Transpl., 2008, 14,31-40.
9. Charlton, M.; Ruppert, K.; Belle, SH; Bass, N; Schafer, D; Wiesner, RH; et al. hasil jangka panjang dan pemodelan untuk memprediksi hasil di penerima dengan infeksi HCV: hasil NIDDK transplantasi hati database. Hati Transpl.,2004, 10,1120-1130
10. Neumann, U.P.; Berg, T.; Bahra, M.; Puhl, G; Guckelberger, O; Langrehr, JM; et al. jangka panjang hasil dari transplantasi hati untuk hepatitis kronis C: tindak lanjut 10 tahun. Transplantasi,2004, 77, 226-231.
11. Bahra, M.; Neumann, U.P.; Yakub, D.; Langrehr, JM; Neuhaus, P.. Diulang steroid pulsa terapi di HCV-positif hati penerima: signifikan faktor risiko untuk kehilangan terkait HCV korupsi. Transplantasi Proc.,2005, 37, 1700-1702.
12. Brillanti, S.; Vivarelli, M.; De Ruvo, N.; et al. perlahan-lahan lonjong dari steroid melindungi graft terhadap hepatitis c pengulangan setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2002, 8, 884-888.
13. Berenguer, M.; Aguilera, V.; Prieto, M.; et al. signifikan peningkatan hasil dari penerima transplantasi terinfeksi HCV dengan menghindari lonjong steroid yang cepat dan ampuh induksi imunosupresi. J Hepatol., 2006, 44, 717-722.
14. Vivarelli, M.; Burra, P.; Barba La, G.; et al. pengaruh steroid HCV pengulangan setelah transplantasi hati: sebuah penelitian prospektif. J Hepatol., 2007, 47, 793-798.
15. Kato T, JJ Gaynor, Yoshida H, et al. Randomized percobaan gratis steroid induksi versus corticosteroid pemeliharaan di antara penerima transplantasi hati orthotopic dengan virus hepatitis C: dampak hepatic fibrosis kemajuan di satu tahun. Transplantasi, 2007,84,829-835.
16. Klintmalm GBG, Washburn WK, Rudich SM, et al. Corticosteroid-free imunosupresi dengan daclizumab di HCV + hati transplantasi: satu tahun sementara hasil studi HCV-3. Hati Transpl2007,13,1521-1531.
17. Nakagawa M. spesifik inhibisi replikasi HCV oleh cyclosporin A. Biophys Res Commun., 2004, 313, 42-47.
18. Liu, Z.; Yang, F.; Robotham, J.M.; peran penting et al. cyclophilin a dan prolyl-peptidyl ini adalah aktivitas dalam struktur dan fungsi dari replikasi virus hepatitis c kompleks. J Virol., 2009, 83, 6554-6565.
19. Crabbé, R.; Vuagniaux, G.; Dumont, J.M.; et al. Evaluasi inhibitor cyclophilin Debio 025 dan potensinya sebagai pengobatan untuk hepatitis kronis C. Ahli Opin Investig obat, 2009, 18, 211-220.
20. Flisiak, R.; Feinman, S.V.; Jablkowski, M.; et al. Inhibitor cyclophilin Debio 025 dikombinasikan dengan PEG IFNalpha2a secara signifikan mengurangi beban virus hepatitis c naif perawatan pasien.Hepatologi,2009, 49, 1460-1468.
21. Levy, G.; Grazi, G. L.; Sanjuan, F.; et al. 12 bulan lanjutan analisis sidang multicenter, acak, calon dalam de novo hati penerima transplantasi (LIS2T) membandingkan cyclosporine microemulsion (C2 pemantauan) dan Takrolimus. Hati Transpl., 2006, 12, 1464-1472.
22. Berenguer, M.; Royuela, A.; Zamora, J: imunosupresi dengan calcineurin inhibitor sehubungan dengan hasil HCV terulangnya setelah transplantasi hati: hasil meta-analisis. Hati Transpl., 2007, 13, 21-29.
23. Zekry, A.; Gleeson, M.; Guney, S.; et al. Cross-over prospective study membandingkan efek mycophenolate versus azatioprin pada allograft fungsi dan beban virus dalam penerima transplantasi hati dengan berulang kronis HCV infeksi. Hati Transpl., 2004, 10, 52-57.
24. Jain, A.; Kashyap, R.; Demetris, A. J.; et al. Sidang acak calon mycophenolate mofetil di hati transplantasi penerima dengan hepatitis C. hati Transpl., 2002, 8, 40-46.
25. Wiesner, R., Rabkin, J.; Klintmalm, G.; et al. Acak double-buta kajian komparatif tentang mycophenolate mofetil dan azatioprin dalam kombinasi dengan cyclosporine dan kortikosteron dalam penerima transplantasi hati yang utama. Hati Transpl.,2001, 7:442-540.
26. Samonakis, D.N.; Cholongitas, E.; Triantos, CK; et al. berkelanjutan, spontan hilangnya serum HCV-RNA di bawah imunosupresi setelah transplantasi hati untuk sirosis HCV. J Hepatol., 2005, 43:1091-1093.
27. Rosen, HR; Shackleton, C.R.; Higa, L. et al. penggunaan OKT3 dikaitkan dengan awal dan parah terulangnya hepatitis c setelah transplantasi hati. Am J Gastroenterol., 1997, 92,1453-1457.
28. Marcos, A.; Eghtesad, B.; Fung, J. J.; et al. penggunaan alemtuzumab dan Takrolimus monotherapy untuk transplantasi hati kadaver: dengan referensi khusus kepada virus hepatitis C. Transplantasi, 2004, 78, 966-971.
29. Eason, JD; Kerugian, GE; Blazek, J.; et al. bebas Steroid transplantasi hati menggunakan kelinci induksi antithymocyte globulin: hasil uji coba calon. Hati Transpl.,2001, 7, 693-697.
30.. Belli, L.S.; Burroughs, A. K.; et al. transplantasi hati untuk sirosis HCV: meningkatkan kelangsungan hidup dalam beberapa tahun terakhir dan peningkatan tingkat keparahan penyakit berulang dalam penerima perempuan: hasil studi retrospektif jangka panjang. Hati Transpl., 2007, 13, 733-740.
31. Navarro, V.; Herrine, S.; Katopes, C.; et al. Efek HLA kelas saya (A dan B) dan kelas II (DR) kompatibilitas transplantasi hati hasil: analisis database OPTN. Hati Transp.l, 2006, 12, 652-658.
32. Massaguer, A.; Ramírez, S.; Carrion, J.A.; et al. evolusi NS3 dan NS5B daerah virus hepatitis c selama terulangnya penyakit setelah transplantasi hati. Am j transplantasi., 2007, 7, 2172-2179.
33. Burak, K.W.; Kremers, W.K.; Falit, K.P.; ET AL. dampak Sitomegalovirus infeksi, tahun transplantasi, dan usia donor hasil setelah transplantasi hati untuk hepatitis C. hati Transpl., 2002, 8, 362-369.
34. Watt, K.D.; Lyden, E. R.; Gulizia, J. M.; et al. berulang hepatitis c posttransplant: awal pelestarian cedera dapat memprediksi hasil miskin. Hati Transpl., 2006, 12, 134-129.
35. Shiffman, M.L.; Stravitz, R. T.; Contos-masing, M. J.; et al. histologis terulangnya kronis hepatitis c virus pada pasien setelah donor hidup dan transplantasi hati dengan almarhum donor. Hati Transpl., 2004, 10, 1248-1255.
36. Vargas, Abdurahman; Laskus, T.; Wang, L.F.; et al. hasil dari transplantasi hati di virus hepatitis c terinfeksi pasien yang menerima grafts terinfeksi virus hepatitis C. Gastroenterologi1999, 117, 149-153.
37. Wilson, S.; Mangus, R.S.; Tector, a.; et al. penggunaan donor yang terinfeksi Hepatitis C dalam transplantasi hati: sebuah studi kasus kontrol. Gastroenterologi, 2007, 132, A728.
38. Singh, N.; Wannstedt, C.; Keyes, L.; et al. TV. Hasil langsung terkait dengan Sitomegalovirus (infeksi oportunistik, virus hepatitis c sequelae, dan kematian) dalam penerima transplantasi hati dengan penggunaan terapi pencegahan selama 13 tahun. Transplantasi, 2005 ; 79:1428-3144
39. de Vera, M.E.; Dvorchik, saya.; Tom, K.; et al. kelangsungan hidup pasien transplantasi hati yang coinfected dengan HIV dan HCV negatif dipengaruhi oleh berulang hepatitis C. Am J transplantasi, 2006, 6, 2983-2993.
40. Duclos-Vallée, JC; Féray, C.; Sebagh, M.; et al. THEVIC Study Group. Kelangsungan hidup dan pengulangan hepatitis c setelah transplantasi hati pada pasien yang coinfected dengan human immunodeficiency virus dan virus hepatitis C.. Hepatologi, 2008, 47, 407-417.
41. Charlton, M.; Seaberg, E.; Wiesner, R.; et al. prediksi pasien dan korupsi hidup setelah transplantasi hati untuk hepatitis C. Hepatologi, 1998, 28, 823-830.
42. Crippin, js; McCashland, T.; Terrault, N.; et al. Pilot studi tolerability dan efektivitas terapi antivirus di virus hepatitis c terinfeksi pasien yang menunggu transplantasi hati. Hati diterjemahkan,2002, 8,350-355.
43. Carrion, J.A.; Martinez-Bauer, E.; Crespo, G.; et al. terapi antivirus meningkatkan risiko infeksi bakteri HCV cirrhotic pasien yang terinfeksi menunggu transplantasi hati: studi retrospektif. J Hepatol, 2009, 50, 719-728.
44. Massoumi, H.; Elsiesy, H.; Khaitova, V.; et al. Meningkatnya dosis rejimen pegylated interferon dan ribavirin pada HCV cirrhotic pasien yang disebut untuk transplantasi hati. Transplantasi, 2009, 88, 729-735.
45. Everson, gt; Pengeliling, J.; Forman, L.; et al. pengobatan lanjutan hepatitis c dengan rejimen dosis mempercepat rendah terapi antivirus. Hepatologi, 2005, 42, 255-262.
46.. Wiesner, R.H.; Sorrell, M.; Villamil, F. internasional transplantasi hati masyarakat ahli Panel. Hati Transpl., 2003, 9, S1-9.
47. Chalasani, N.; Manzarbeitia, C.; Ferenci, P.; et al. Peginterferon alfa-2a hepatitis c setelah transplantasi hati: dua acak, dikendalikan cobaan. Hepatologi, 2005, 41, 289-298.
48. Shergill Harman, AK; Khalili, M.; Straley, S.; et al. penerapan, tolerability dan kemanjuran preventif terapi antivirus pada pasien yang terinfeksi hepatitis c menjalani transplantasi hati. Am j transplantasi., 2005, 5, 118-124.
49. Arjal, R.R.; Burton, J. R., Jr.; Villamil, F., Rosen, H. R.: Review Pasal: perawatan pengulangan virus hepatitis c setelah transplantasi hati. Aliment Pharmacol ada., 2007, 26, 127-140.
50. Carrion JA.; Navasa M.; García-Retortillo M.; et al. efektivitas terapi antivirus pada hepatitis c pengulangan setelah transplantasi hati: sebuah acak controlled studi. Gastroenterologi, 2007, 132, 1746-1756
51. Watt, K.; Veldt, B.; Charlton, M. Panduan praktis untuk manajemen HCV infeksi setelah transplantasi hati. Am J transplantasi., 2009, 9,1707-1713.
52. Unitt, E.; Gelson, W.; Davies, SE.; et al. Minichromosome pemeliharaan positif protein 2 portal saluran limfosit membedakan akut selular penolakan dari pengulangan virus hepatitis c setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2009, 15, 306-312.
53. Stravitz, suhu kamar; Shiffman, M. L.; Sanyal, A. J.; et al. efek pengobatan interferon pada hati penolakan histologi dan allograft pada pasien dengan berulang hepatitis c setelah transplantasi hati. Hati Transpl., 2004, 10, 850-858.
54. Saab S, Kalmaz D, Gajjar NA, Hiatt J, Durazo F, Han S, et al. hasil akut penolakan setelah terapi interferon di hati transplantasi penerima. Hati Transpl,2004, 10, 859-867.
55. Mukherjee, S. Fatal penyakit hati meskipun berkelanjutan pemberantasan berulang hepatitis c virus memerlukan hati retransplantation. Transplantasi, 2006, 82, 286-288.
56. Stanca CM, Agarwal merasa MI, Kontorinis N, K, Emre S, Schiano TD. Penolakan kronis ductopenic pada pasien dengan berulang hepatitis c virus diperlakukan dengan pegylated interferon alpha-2a dan ribavirin. Transplantasi, 2007,27,180-186
57. Saab S TC D Han SB, Lin R, ROjter SE, Ghobrial RM, Busuttil RW. Adalah biaya-efektif untuk mengobati berulang hepatitis c pada pasien transplantasi hati orthotopic. Hati Transpl.,tahun 2002, 8,449-457.
58. Forman LM. Untuk transplantasi atau tidak untuk transplantasi berulang hepatitis c dan kegagalan hati. Clin hati Dis., 2003, 7, 615-629.
59. Burton, Jr Jr, Rosen, HR hati retransplantation untuk pengulangan virus hepatitis C: survery program transplantasi hati di Amerika Serikat. Clin Gastroenterol Hepatol,. 2005, 3, 700-704.
60. McCashland, T.; Watt, K.; Lyden, E.; et al. Retransplantation untuk hasil C: hepatitis U.S. multicenter retransplant studi. Hati Transpl., 2007, 13, 1246-1253.
61. Kornberg A, B, Tannapfel A, Thrum K, Barthel E, Habrecht O, et al. transplantasi,2008,86,469-473 Kupper.
62. Rodriguez-Luna H, Vargas dia. Manajemen infeksi virus hepatitis c dalam pengaturan transplantasi hati. Hati Transpl.,2005,11; 479-489
Tidak ada komentar:
Posting Komentar